Protokoll artikkel (bakgrunn for studien, planer for gjennomføring)

Bakgrunn for denne publikasjonen

Å ha spiseforstyrrelsene bulimia nervosa eller overspisingslidelse medfører for de fleste stor lidelse i form av redusert livskvalitet, depresjon, angst og/eller tvangslidelser, og en økt risiko for alvorlige fysiske lidelser (diabetes-2, hjerte-karsykdommer, benskjørhet). Dessverre er det få som likevel søker profesjonell hjelp (kun rundt 20%), og de fleste lider først 4-6 år før de tør/vil søke slik hjelp. Det er også en utfordring at det er lange ventelister for å få behandling i spesialisthelsetjenesten, og mange kvalifiserer ikke for behandling, da de ikke prioriteres som syke nok. Videre er det et problem at blant de som mottar behandling, dropper hver 3.pasient ut fordi de mister tro på endring, motivasjon for behandlingsprogrammet, eller ikke opplever at behandlingen hjelper.

I dag er det kognitiv atferdsterapi (cognitive behaviour therapy, CBT) som er den foretrukne behandling for disse to spiseforstyrrelser. I denne terapien jobber man for å øke selvtilliten og for å redusere behovet for å bruke kontroll over matinntak og kroppsvekt/figur som mestringsstrategi. Til tross for å være ansett som beste behandling, er det likevel mer enn 50% som ikke opplever bedring fra denne terapiformen.

Det er opplagt at det er behov for å utforske flere behandlingstilnærminger, slik at flere kan få hjelp tidligere, og slik at flere kan oppleve å finne en terapi som hjelper akkurat dè!

Nye behandlingstilnærminger trengs!

En lite brukt tilnærming i behandling av spiseforstyrrelser er fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet er knyttet til en rekke positive helseeffekter, også for mental helse. Flere studier viser at fysisk aktivitet både kan forebygge og behandle depresjon, har effekt på kognitive egenskaper og impulskontroll, og kan bidra til å håndtere angst bedre. Årsaken til at fysisk aktivitet er lite utprøvd i spiseforstyrrelses-behandling, er at mange med spiseforstyrrelser har misbrukt trening til å regulere følelser eller forbrenne kcal. Denne type avhengighet og tvangspreget forhold til trening er knyttet til mer alvorlig lidelse og utfordringer med å få effekt fra behandling. Det har derfor vært en frykt for at bruk av trening i behandlingen kan forverre eller i beste fall redusere behandlingsresultatet. Denne frykten har vedvart til tross for at vår forskningsgruppe fant svært gode resultater fra en treningsbasert behandling i 2002.

Kostholdsveiledning er ofte en del av behandlingen av spiseforstyrrelser, men har sjeldent vist gode og varige resultater alene. Det foreligger funn som viser at CBT kombinert med kostholdsterapi er enda mer effektivt enn CBT alene. Det kan derfor være at kostholdsterapi virker tilsvarende forsterkende på fysisk aktivitet som behandling av spiseforstyrrelser. Dette ønsket vi å utforske!

Klikk på bildet for å komme til hovedpublikasjonen hos BMC Psychiatry

Hva vi ønsket prøve ut:

Vi ønsket vurdere en helt ny behandlingsform for spiseforstyrrelser, der vi kombinerer veiledet fysisk aktivitet og kostholdsterapi. Dette innebar at vi unngikk å bruke et allerede belastet behandlingssystem, og at vi involverte en helt nye typer fagpersoner i behandlingen, som ikke er utfordret med lange ventelister. For å gjøre en god evaluering av effekten fra en slik ny behandling, ønsket vi sammenligne med personer som mottok CBT og personer som ikke mottar noe behandling (står på ventelister for behandling). Alle deltagere som ble rekruttert til dette prosjektet, ble tilfeldig fordelt til å motta enten CBT eller den nye behandlingsformen Fysisk Aktivitet og Kostholdsterapi (FAKT).

Hva vi planla å gjennomføre:

Hver av behandlingene skulle gjennomføres som gruppeterapi med inntil 8 personer i hver gruppe. Både CBT og FAKT ville bestå av 20 terapitimer hver, fordelt på 16 uker. For å måle effekt av de to behandlingsformer, ønsket vi gjøre en rekke fysiske tester og psykiske evalueringer før behandlingen startet, rett etter de 16 terapiukene, og deretter evaluere langtidseffekten etter 6mnd, 12mnd og 24 mnd.

Klikk på bildet for å komme til rekrutterings-reportasjen i Dagens Medisin

Figuren viser flyt i FAKT-prosjektet. Til venstre i figuren (uke 0) er det markert ut alle målinger som er gjort før behandling i de to terapigrupper starter. Testene står forklart under figuren; knyttet til hvert sitt fargede symbol. Deretter ser vi hvilke målinger som gjøres gjennom de 16 ukene med behandling, før samme test-batteri fra innledningen gjentas direkte etter avsluttet behandling (uke 17). Dette test-batteriet gjentas også i oppfølgende målinger som gjennomføres for å evaluere langtidseffekten fra de to behandlingstilbud; 6 måneder, 12 måneder og 24 måneder etter avsluttet behandling.

Alle forkortelsene som finnes ved det grønne symbolet er anerkjente spørreskjema for å måle ulike aspekter av psykisk helse.

Hva Kognitiv AtferdsTerapi (CBT) går ut på:

CBT er generelt godt beskrevet i faglitteratur, men kort fortalt handler det om å jobbe med den grunnleggende holdning til evaluering av egenverdi. I de fleste tilfeller har personer med spiseforstyrrelser et lavt selvbilde, og bruker opplevelsen av kontroll på matinntak og kroppsvekt som en måte å oppnå mestringsfølelse og økt verdi-følelse. Overspising eller tømningsatferd (oppkast, overtrening, avføringsmidler) kan også misbrukes for å håndtere vanskelige følelser og stress, og er en mestringsatferd som oppleves vanskelig eller umulig å bryte ut av. CBT setter fokus på slik atferd, mestring og egenevaluering, og utfordrer deltagerne med nye, mer fordelaktige mestringsstrategier.

I vårt prosjekt fulgte CBT en foretrukket behandlingsmanual som er utformet av Dr. Fairburn. Den baserer seg altså på 20 terapisesjoner à 90 minutter, og vår versjon ble tilpasset gruppeterapi (den opprinnelige er basert på individuell terapi). Denne gruppeterapien ble ledet av èn fast kognitiv atferdsterapeut. Det ble gjennomført hele 6 runder med terapi i årene 2013-2016, og totalt 4 terapeuter ble benyttet i denne perioden. De hadde alle 10-20 års erfaring med kognitiv atferdsterapi.

Hva Fysisk Aktivitet og Kostholdsterapi (FAKT) går ut på:

Målsetningen med FAKT er å re-etablere helsefremmende spise- og treningsvaner, å flytte fokus fra utseende-basert trening til å oppleve funksjon og mestring, og å gi kunnskap om de skadelige effekter fra sykluser med overspising, tømming, og faste. Vi hadde en tanke om at regelmessig fysisk aktivitet, spesifikt i form av styrketrening, ville kunne bidra til bedret impulsregulering også ved spiseforstyrrelser. Dette, sammen mestringsopplevelse i kostholdsrutiner og i treningsfremgang, ville potensielt kunne bidra til økt selvbilde og å bidra til å evne å bryte uheldige handlingsmønstre ved utfordringer og stress.

Vi ønsket introdusere en helt ny treningsarena, som kunne bryte med den type trening mange med spiseforstyrrelser praktiserer; høy intensitet, langvarig og med høy puls, og helst uten instruksjon eller samtrening med andre. Derfor laget vi et program som hovedsakelig var basert på styrketrening, og som fulgte prinsipper for å oppnå økt styrke etter 16 uker terapi. Et fokus på funksjon og mestringsopplevelse! I tillegg hadde treningen i FAKT den fordel at den har potensiale i å positivt påvirke kroppssammensetning og benmasse i en helsefremmende retning.

Treningsprogrammet besto av 3 treningsøkter per uke, hvorav en styrkeøkt var under veiledning, og to økter (en intervalløkt og en repetert styrkeøkt) ble gjennomført på egenhånd fram til neste terapitreff:

  Veiledet trening Selvstendig trening
Uke Styrke trening  Intervall trening Styrke trening
1-3 10RM Pyramide intervall 10RM
4-7 8RM Pyramide intervall 10RM
8-11 6RM Pyramide intervall 10RM
12-14 4RM Pyramide intervall 10RM
15-16 2RM Pyramide intervall 10RM

Kostholdsterapien hadde fokus på å fremme kunnskap om grunnleggende behov og derav forståelse for hvor viktig et sammensatt kosthold er. Innholdet i terapitimene handler om å enes om fornuftig antall måltider per dag, porsjonsstørrelser, måltidssammensetning, om hvordan planegge og tilrettelegge for gode måltidsvaner, og om å øke forståelsen for hva kroppen trenger når den er regelmessig fysisk aktiv.

FAKT ble designet slik at den lignet CBT i behandlingsintensitet; altså 20 terapitreff fordelt på 16 uker. For hvert terapitreff gjennomførte deltagerne en økt med styrketrening der tre treningsfysiologer veiledet deltagerne, og deretter ble deltagerne direkte samlet i et teorirom for kostoldsterapi. Denne siste delen ble gjennomført av en fast ernæringsfysiolog, og i vårt prosjekt var det totalt 3 ernæringsfysiologer involvert for de totalt 6 rundene med terapi i årene 2013-2016.

Det foreligger en detaljert terapimanual for FAKT.